성        명:   홍 길 동     /    생년월일:  1980.05.13.     /     성별:  남 / 여

사용제품: 신종플루 코마스크, 코고리

사용기간:  2012. 00. 00.부터  2012. 00. 00.까지

사용용도

□ 감기 및 순환기 환자    □ 비염 및 축농증 환자    □ 코골이 환자    □ 기타 (        )

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사용 전 증상:

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증상 정도

전혀 문제가 않됨 / 조금 문제가 됨 / 상당히 문제가 됨 / 매우 심각한 문제임       

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사용 후 변화 :

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치료 효과 정도

없음  /  조금 효과  /  어느 정도  /  상당한 효과  /  매우 큰 효과  /  완치           

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전하고 싶은 말 

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위의 내용을 거짓없이 작성하였음을 확인합니다. 

작성일: 2012. 00. 00.

작성자: 홍 길 동